アトピーで減ステするなら内服ステロイドという選択肢もありかもしれない

今日は内服のステロイドについてのアトピーの役割について書いて行きたいと思います。

コメント欄に内服ステロイドは皮膚萎縮するのか？と言う質問があった為ちょうどそれにあわせて記事を書くような感じです。

結論から言ってしまうと皮膚の萎縮は塗り薬に比べてそれほど強くはない。って感じです。

通常アトピーでは内服ステロイドは余りしないので標準治療と脱ステと絡めて記事を書きます。

主に減ステしたいけどステロイドを減らすと炎症がぶり返すといった人向けの記事かな。

割と本気度が高いしやりかたもめんどくさいので気軽に減ステできたらいいやーとか思ってる人は次官の無駄になるので読まないほうがいいです。

内服ステロイドの副作用とか書いてるとめちゃくちゃ長くなってしまうので今回は書きません。

標準治療における内服のステロイドは初期治療に使われる事が多い

ステロイドには2種類あって塗り薬（外用薬）と飲み薬（内服薬）があります。

薬の強さは飲み薬のほうが強く効果も全身に及ぶためにアトピーの初期治療で重症患者が内服のステロイドを1週間ほど使う事もあります。

これはなんでかというと重症患者は塗り薬では塗る範囲が多すぎて一回に塗る量が20～25ｇ（チューブで4～5本）になってしまって患者さんの負担が半端ないためです。

またステロイドを使う際は一気に炎症を抑えてその後休薬期間をおいて使うというのが大事になってきます。

そのためステロイド外用薬+更に強い内服のステロイドで一気に炎症を抑えるというのを大学病院とかでは処方される事も多いです。

脱ステを続けて標準治療で大学病院の治療を受けた方のブログでも初診で内服ステロイドが出されています。

昔ステロイドを使っていた頃は、自己判断でチューブ１本を数週間かけて使っていました。もちろん、炎症のひどい所だけです。しかし、今のやり方は、とにかく少しでも炎症の気配のあるところにはすべて使うという方針のようです。私の場合、それは足の裏を除いてすべて、という事になります。

ステロイド錠剤はちょっとビビりました。今まで飲んだことがないからです。しかし、喘息治療にも使われており、一般的のようです。ただ、やはり強い薬なので、連続３日が限度との事・・・ネットで検索すると、この錠剤を２年以上続けて飲んでいる方がいました。これは大丈夫なのでしょうか？

http://pine5963.blog135.fc2.com/blog-date-201008.htmlより引用

重症患者に対してはステロイドの塗り薬を1ヶ月塗ってゆっくり炎症を抑えるというのをするよりはステロイドの飲み薬+内服で1～2週間で炎症を抑えるといったほうが患者さんも楽ですし炎症も速く抑えられます。

飲み薬は短期的に使うなら皆さんが懸念する副作用もないので大丈夫だと思います。

後は炎症が酷くて内服ステロイドを一時的に飲むと言うのもありますね。アトピーで初期治療以外で内服ステロイドを飲むって僕はあんまり効いた事ありませんが・・・。

内服ステロイドはステロイドが効きにくくなった場合や効かなくなった場合の減ステに向いている

皆さんは内服＝副作用が強い。効果も強い。外用薬＝効果が弱い。副作用も弱い。見たいなイメージがありますが減ステするときは内服ステロイドのほうがいいかもしれないです。

ここからの記事内容は科学的根拠も何もない（というか証明が難しい）ので脱ステとかリバウンドとかステロイド依存とかそういうのを信じてる人だけが読んでください。

ステロイド依存とかねーよって信じてる人は回れ右する事いいね？

アトピーには大まかに分けて2種類合って普通のアトピーと成人性アトピー性皮膚炎の2種類あると僕は思っています。

普通のアトピーは肘内+肘裏に主な症状が出ていて他に顔が酷かったり手湿疹が酷かったりて感じで人によって色々ですがこっちは内服ステロイドを使って減ステする意味がありません。

普通にステロイドの外用薬を徐々に減らしていったりプロアクティブ療法をしたりすればいいと思います。

成人性アトピー性皮膚炎というのは普通のアトピーと何が違うのかと言うとステロイドが悪化因子になっている可能性があるアトピー性皮膚炎です。

成人になってから発症するアトピーとはちと違います。別の呼び方だとステロイド皮膚症とかが有名ですかね。

ステロイド外用薬による塗り薬の皮膚萎縮の影響で皮膚がぺらぺらになって皮膚バリア機能が低下している状態です。

皮膚の萎縮が元のアトピーを悪化させているのでステロイドが悪化因子となっているわけです。

成人性アトピー性皮膚炎はステロイドの連用をするとなる状態でステロイドが効きにくい。もしくは効かない。炎症が全身にある。手のひら、足の裏は普通の人のように綺麗。

ステロイドを塗るのをやめるとリバウンドを起こす。膝や首のむくみや皮膚萎縮が見られるといった特徴があります。

いやまぁ胡散臭いなと思う人もいるでしょうが普通のアトピーと全然違います。

ステロイドを使っている最中に成人性アトピー性皮膚炎になる人もいますし脱ステする前は綺麗だったけどリバウンドで成人性アトピー性皮膚炎になるという人もいます

画像を上げるとこんな感じ。普通のアトピーがこれ。

肘内が酷く他の部分は正常な皮膚。普通のアトピーはアトピーでない部分もある程度綺麗ですが成人性アトピー性皮膚炎は手のひら、足の裏を除いて全部炎症があります。

こっから下が成人性アトピー性皮膚炎。炎症が全身にあり皮膚の萎縮が進んでいるって感じ。皮膚の萎縮の原因はステロイド外用薬。つまりステロイドが悪化因子。

http://xn--fhqt0mfyy3gh.net/より引用

これはおそらく脱ステ後ある程度リバウンドが落ちついた時期かな。もうちょっとたったら普通のアトピーに戻るけど皮膚の萎縮がまだ回復していない。

こっちも成人性アトピー性皮膚炎。感染症の疑いあり。リバウンドは軽いほう。腕全部が酷くアトピーの特徴である肘内に強い炎症がない。

http://ameblo.jp/atopi3/page-18.htmlより引用

こういう成人性アトピー性皮膚炎の人で減ステするならステロイド塗り薬を減らしてするよりは塗り薬を塗らずに内服ステロイドのほうがいいよって事です。

なぜ成人性アトピー性皮膚炎に内服ステロイドが有効なのか？

ステロイド外用薬は表皮を萎縮させ皮膚バリアを破壊します。内服ステロイドも皮膚バリアを萎縮させますがステロイド外用薬ほど表皮の萎縮は少ないだろうという事です。

脱ステ界隈では有名な深谷先生が内服ステロイドでリバウンドを抑えるといった手法をとっていたみたいです。とっていたというのは今はアトピー患者を見ていないからですね。

以下内服ステロイドに関連する文献を深谷先生のブログから引用します。

３．「アトピー性皮膚炎患者の場合（ステロイド皮膚症）には、ステロイドの全身投与を一過性に行い、症状の増悪を抑えながら、弱いステロイド外用剤に切りかえるのがよいようである。」

３.は、示唆に富む指摘です。わたしの脱ステロイドの経験にも合致しますし、ほかにも多くの医師が、この方法でステロイド外用剤依存によるリバウンドを乗り切っているはずです。経験的な知恵なのですが、Dr.Corkのステロイド外用剤の表皮バリア破壊説によって説明できます。依存･リバウンドは、表皮局所のダメージが始まりですから、表皮局所にはなるべくステロイドを使用しないほうがいいです。リバウンドは表皮バリア破壊に引き続くTh2リンパ系のサイトカインストームのような状態ですから、ステロイドを用いるのであれば、外用ではなく、内服や注射といった全身投与でコントロールして、その間に依存に陥った表皮の回復を待ったほうが理にかなっています。もちろん全身投与でも表皮にステロイドは達しますが、直接外用よりは表皮の濃度は低いでしょう。

http://steroid-withdrawal.weebly.com/19832418012398123001247312486125251245212489203812338412301.htmlより引用

通常、リバウンドの皮疹というのは、全身に拡大しますが、手の甲・足の甲で終わって、手の平・足の裏には至りません。明らかな境界を作って止まります。
しかし、リバウンドの勢いが強いと、手の平や足の裏のシワを中心として皮疹が出ることがあります。手の甲・足の甲が治まっても、手の平や足の裏に勢い余って出たこの皮疹は治まりにくく、じくじくと浸出液が長く続きます。
この皮疹は、本来のアトピー性皮膚炎としては、説明のつかないもので、依存・リバウンドに特有なものです。

さて、この方から、「今後、仮にステロイドを再使用するとしたら、どういった風に使っていけばよいでしょう？」と聞かれました。そりゃあそうでしょう。離脱して2年も経てば心は折れ始めます。勇気を出して期待してトライしてみたクロフィブラートも無効なようだ、やはりステロイドを使うしかないのだろうか？無理もないです。

この方に一番向いているのは、ステロイドの外用は断ったまま、ステロイドの全身投与（注射または内服）によるリバウンドのコントロールだと、私は考えます。逆説的な考え方ですが、決して私の独りよがりな方法ではありません（根拠は→こちら）。
次に、「引き続き、脱ステロイドを続ける」があります。肉体的精神的にも大変ですし、３０才台ですから、人生の大きな部分を犠牲にするでしょう。社会的経済的問題がクリアされるなら、この選択肢が一番いいのは間違いないですが。
三番目に、ステロイド外用を再開する、という選択肢があります。まったく効かないことはありませんが、効きにくい、と思います。まだ、依存・リバウンドの最中にあるからです。仮に抑えたとしても、その後がいつまで続くか。また効かなくなって、離脱せざるを得なくなる可能性も大です。少なくとも、私が昔診ていたこの皮疹タイプの患者は、ステロイド外用を再開しても、結局また脱ステせざるを得なくなることが多かったです。
以上が、私の考える、上策・中策・下策、です。
選択は彼次第ですが、私の考える上策の「ステロイドの外用は断ったまま、ステロイドの全身投与（注射または内服）によってリバウンドをコントロールする」は、なかなか引き受けてくれるお医者さんいないですから、探すのも大変だとは思います。
裏技みたいなテクニックですから、表立ってHPなどにも記してないだろうし、相手にされないのを覚悟で、何軒も回って探すしかないと思います（このブログ記事をプリントして持っていくといいかもしれません）。

http://steroid-withdrawal.weebly.com/12463125251250112451125021252112540124883657533167123981249712452125251248312488124731247912487124511253912465125401247365299.htmlより引用

普通、内服一錠のステロイドで、リバウンドというのは反応しません。焼け石に水です。また、彼のリバウンドのパターンは、「タイプ２の紅斑融合型」（→こちら）ですから、ステロイド離脱後の過敏性の亢進した皮膚に、何らかの悪化因子が加わって生じている可能性が高いと思います。
この場合の「悪化因子」は、ケース１で問題としているようなアレルゲン（→こちら）ではなくて、本当に些細な微量なこと（たとえば軟膏による刺激もそう）なので、あまり深刻に排除を試みなくても、年単位ですがゆっくりと反応しなくなることが多いです。
逆に、ある一定の年数を超えて、なお強い反応を示すようであれば、これは、悪化因子探しをしなければどうしようもないです（ケース１はその可能性が高い）。ケース３の場合は、外用歴２５年で離脱後２年ですから、もう少し経過を見ていいと判断します。
ケース３の彼は、ステロイド一錠内服中止後の再燃を、「内服によるリバウンド」と心配しているのかもしれませんが、単に内服する前の状態に戻っただけのことだと私は思います。

１９８３年に須貝先生が、「ステロイド外用剤依存からの離脱」と題して記した文章中に、「顔面のステロイド皮膚症では一過性にステロイドの全身投与を行うほうがよいようだ」と記しています（→こちら）が、ここでの「ステロイド全身投与」は、私の感覚では、内服に換算すると一日３～６錠くらいです。
ちなみに副腎皮質ステロイドの錠剤というのは、種類にかかわらず、一錠あたりの力価がほぼ同じに換算されているので、錠数で病勢を示せます。プレドニゾロンは一錠５mgでリンデロンは一錠０．５mgですが、両者はほぼ同じ効果ということです。
ですから、全身のリバウンドが「一錠で反応する」というのは、悪いニュースではないです。また、中止後悪化するというのも、これはむしろ、内服ステロイド一錠で反応していることの証左と考えれば、結構なことです。

内服ステロイドには、別の意味の落とし穴もあります。それは処方を受けたあとは、「患者の手の届くところにある」ために、そのあと、年余にわたる連用になりやすいという点です。
半年、一年、二年、三年と内服が続けば、外用剤による依存・リバウンドとは別の、普通に認識されている「ステロイドの長期連用の副作用」が問題となってきます。易感染性・糖尿病・骨粗鬆症・・等々です。
そのため、私は昔は、こういう場合には、ケナコルト（トリアムシノロン）筋注で、しのいでいました。ケナコルトは一回の注射が４０ｍｇで内服１０錠分に当たります。通常、注射したあと一ヶ月くらいは炎症を抑えます。
なぜ、注射が良いと考えたかというと、注射は内服と違って患者の手元に無いので、上記のようなずるずるとした連用に陥らないからです。実際、たいていの方は一回、多い方でも数回で、それ以降は注射によるリバウンドの一時押さえを希望する人はいませんでした。
アトピー性皮膚炎にステロイド注射？！という皮膚科医の方、ケナコルトA筋注用の添付文書見直してみてください。「湿疹・皮膚炎群」というのは、効能効果欄に記載されています。連用でなければおかしな使い方ではありません。依存性が疑われるにも関わらず、あくまで外用にこだわる最近の風潮のほうが余程おかしいです。

http://steroid-withdrawal.weebly.com/1246312525125011245112502125211254012488289612117720363123981238112398244601239223550209666528812381123986529865289.htmlより引用

いわゆるステロイド依存というといまだにステロイドが蓄積されるとかステロイドを塗ると腎臓が弱ってステロイドを出さなくなるとかそういう風に言われてますがそういう事はないと思います。

実は表皮にもステロイドを産制する組織があってステロイドが効きにくいもしくはステロイド依存である患者はステロイドの産制がまばらになると言うような事が分かってます。

今回この記事を書こうと思ったのは脱ステ中の患者さんやアトピーが効きにくい患者さんの手助けになるかなとふと思ったからです。

ステロイドが効かなくなってきて減ステをしようとしているが社会生活を維持するために徐々に減らせない人なんかは内服ステロイドを使うという手法もありです。

また脱ステ中の患者で社会生活をしなければいけないがリバウンドで辛いといった人には選択肢の一つしてこういうこともあるよって事を書いておきたかったんだよね。

最大の問題点は深谷先生の言っているとおり引き受けてくれる先生がいない事でしょう。

脱ステの先生方はステロイド絶対悪！みたいな感じなのでそもそも無理でしょうし標準治療の先生はアトピーに内服ステロイドを使う意味がない。塗り薬で十分だと言う風になるでしょうから。

最後に行っておきますが脱ステしている患者さんに内服ステロイドを進める記事ではないですよ。内服ステロイドなしでリバウンドを乗り切れるならそれが一番いいはずです。

あくまでこういう手法もありますよーって事です。脱ステに関するステロイド使用のあれこれは深谷先生の本に詳しく乗ってます。

脱ステしてる人なら大きな助けになると思うので是非読んでみてください。